Dokument handlowy stosowany przy przewozie, wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, produktów
ubocznych pochodzenia zwierzęcego nieprzeznaczonych do spożycia przez ludzi lub produktów pochodnych
KATEGORIA 1
w rozumieniu rozporządzenia nr 1069/2009	
Miejscowość wysyłki: .......................................................	powiat: .....................................	województwo: .................................................	
dokument nr		data		godzina wysyłki		
Numer rejestracyjny samochodu: .....................................................................................................
Numer kontenera („kod BIC”), jeżeli dotyczy .................................................................................	
PRZEWOŹNIK	
Imię i nazwisko albo nazwa:
	Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:
	Weterynaryjny numer identyfikacyjny:
     	
PODMIOT ZBYWAJĄCY	
Imię i nazwisko albo nazwa                                      
        	Adres miejsca załadunku (jeżeli jest inny niż adres podmiotu zbywającego):                                                                            
                      
                        	Weterynaryjny numer identyfikacyjny:*	
Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:
               		        	
POŚREDNIK BIORĄCY UDZIAŁ W OBROCIE (wypełnić, gdy dotyczy)	
Imię i nazwisko albo nazwa:	Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:	Weterynaryjny numer identyfikacyjny:	
Sposób przetwarzania:*
Metoda przetwarzania: metoda 1  metoda 2  metoda 3  metoda 4  metoda 5  inna zatwierdzona metoda 
* Zakreślić w przypadku produktów pochodnych	
CEL PRZEWOZU*	
	Dostarczenie do zakładu przetwórczego	
	Dostarczenie do zakładu wykonującego działania pośrednie i magazynowanie	
	Dostarczenie do spalarni / współspalarni	
	Inny (wpisać jaki)  ............................................................................	
* Zakreślić właściwe	
IDENTYFIKACJA I OPIS MATERIAŁU*	
	produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „wyłącznie do usunięcia”	
	produkty pochodne „wyłącznie do usunięcia”	
	produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „wyłącznie do produkcji karmy dla zwierząt domowych”**	
	produkty pochodne „wyłącznie do produkcji karmy dla zwierząt domowych”**	
	produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „wyłącznie do produkcji produktów pochodnych. Nieprzeznaczone do spożycia przez ludzi ani zwierzęta, ani
do stosowania w glebie”***	
	produkty pochodne „wyłącznie do produkcji produktów pochodnych. Nieprzeznaczone do spożycia przez ludzi ani zwierzęta, ani do stosowania w glebie”***	
*	Zakreślić właściwe.
**	Zgodnie z art. 35 lit. a ppkt ii rozporządzenia 1069/2009
***	Zgodnie z art. 12 lit. f rozporządzenia 1069/2009	
Rodzaj materiału:	Ilość materiału w kg/litrach/sztukach:	
Zwłoki padłych zwierząt lub ich części (wskazać gatunki zwierząt oraz liczbę ich zwłok; w przypadku drobiu podać tylko gatunek) 			

Nr kolczyka, jeżeli jest obowiązkowy, lub inny znak identyfikujący zwłoki padłych zwierząt lub ich części; w przypadku drobiu podać tylko gatunek 		
Podpis powiatowego lekarza weterynarii, jeżeli zwłoki padłych zwierząt lub ich części pochodzą z obszarów podlegających ograniczeniom, zakazom lub nakazom, nałożonym na podstawie przepisów o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt: 	
PODMIOT NABYWAJĄCY	
Imię i nazwisko albo nazwa:
 	Adres miejsca rozładunku (jeśli jest inny niż
siedziba podmiotu nabywającego): 
  
            	Weterynaryjny numer identyfikacyjny:

Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:
			
Samochód/kontener przed załadunkiem został umyty i odkażony dnia __/__/___ o godzinie .............. Podpis osoby potwierdzającej: .........................................	
Podpis podmiotu zbywającego:*	Podpis przewoźnika:	Podpis podmiotu nabywającego:**	

....................................................	......................................................	....................................................	
*	Niewymagany przy przekazywaniu padłych zwierząt przez hodowcę do ich unieszkodliwienia w przedsiębiorstwach lub zakładach w rozumieniu rozporządzenia  nr 1069/2009
**	Tylko na egzemplarzu podmiotu nabywającego i przewoźnika	
DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ INNYM KOLOREM NIŻ KOLOR DRUKU ORAZ
WYPEŁNIĆ CZYTELNIE I W CAŁOŚCI