Dokument handlowy stosowany przy przewozie, wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, produktów
ubocznych pochodzenia zwierzęcego nieprzeznaczonych do spożycia przez ludzi lub produktów pochodnych
KATEGORIA 3
w rozumieniu rozporządzenia nr 1069/2009	
Miejscowość wysyłki: .......................................................	powiat: .....................................	województwo: .................................................	
dokument nr		data		godzina wysyłki		
Numer rejestracyjny samochodu: .....................................................................................................
Numer kontenera („kod BIC”), jeżeli dotyczy .................................................................................	
Państwo członkowskie wyjścia i punkt kontroli granicznej, w przypadku wywozu PAP lub produktów zawierających PAP do państw trzecich
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	
PRZEWOŹNIK	
Imię i nazwisko albo nazwa:
	Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:
	Weterynaryjny numer identyfikacyjny:
     	
PODMIOT ZBYWAJĄCY	
Imię i nazwisko albo nazwa                                      
        	Adres miejsca załadunku (jeżeli jest inny niż adres podmiotu zbywającego):                                                                            
                      
                        	Weterynaryjny numer identyfikacyjny:*	
Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:
               		        	
POŚREDNIK BIORĄCY UDZIAŁ W OBROCIE (wypełnić, gdy dotyczy)	
Imię i nazwisko albo nazwa:	Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:	Weterynaryjny numer identyfikacyjny:	
Sposób przetwarzania:*
Metoda przetwarzania: metoda 1  metoda 2  metoda 3  metoda 4  metoda 5  metoda 6   metoda 7 
* Zakreślić w przypadku, gdy materiał pochodzi z zakładu przetwórczego 	
CEL PRZEWOZU*	
	Dostarczenie do zakładu przetwórczego	
	Dostarczenie do zakładu wykonującego działania pośrednie i magazynowanie	
	Dostarczenie do spalarni / współspalarni
	Dostarczenie do podmiotu wykorzystującego produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego lub produkty pochodne zgodnie z art. 18 rozporządzenia 1069/2009
	Dostarczenie do podmiotu wykorzystującego lub stosującego polepszacze gleby i nawozy organiczne	
	Inny (wpisać jaki) .....................................................	
* Zakreślić właściwe	
IDENTYFIKACJA I OPIS MATERIAŁU*	
	produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „nie przeznaczone do spożycia przez ludzi”	
	produkty pochodne „nie przeznaczone do spożycia przez ludzi”	
*	Zakreślić właściwe	
Gatunek zwierzęcia z jakiego pochodzi produkt:	Ilość materiału w kg/litrach/sztukach:	
RODZAJ MATERIAŁU*
Art. 10 lit. ………………………- …………………………………………………………………………………………………………………………………
lub ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
•	Wymienić stosowny punkt z art. 10 rozporządzenia 1069/2009 i opis materiału, lub jeżeli właściwe, produkt pochodny (np. art. 10 lit. f – środki spożywcze, które już nie nadają się do spożycia przez ludzi, PAP)
	
PODMIOT NABYWAJĄCY	
Imię i nazwisko albo nazwa:
 	Adres miejsca rozładunku (jeśli jest inny niż
siedziba podmiotu nabywającego): 
  
            	Weterynaryjny numer identyfikacyjny:

Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:
			
Samochód/kontener przed załadunkiem został umyty i odkażony dnia __/__/___ o godzinie .............. Podpis osoby potwierdzającej: ...........................	

Podpis podmiotu zbywającego:*

	Podpis przewoźnika:	Podpis podmiotu nabywającego:*	
....................................................	......................................................	             ....................................................	
*	Tylko na egzemplarzu podmiotu nabywającego i przewoźnika

DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ INNYM KOLOREM NIŻ KOLOR DRUKU ORAZ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE I W CAŁOŚCI